Quando uma pessoa recebe o diagnóstico de uma doença, a principal preocupação deveria ser iniciar o tratamento indicado e cuidar da própria saúde. Porém, muitos pacientes e familiares acabam enfrentando outro problema: a negativa de um medicamento, a demora para autorizar uma cirurgia, a interrupção de uma terapia ou a falta de acesso ao atendimento necessário.

Nesses momentos, contar com a orientação de um Advogado de Saúde pode ajudar o paciente a compreender seus direitos, organizar os documentos e avaliar as medidas adequadas para buscar o tratamento prescrito.

O Direito da Saúde envolve conflitos relacionados aos planos de saúde, ao Sistema Único de Saúde, aos hospitais, às clínicas e aos profissionais responsáveis pelo atendimento. A atuação jurídica pode ocorrer de forma administrativa, extrajudicial ou judicial, de acordo com a urgência e as particularidades de cada situação.

Quando procurar um Advogado de Saúde?

A orientação jurídica pode ser importante quando uma decisão administrativa coloca em risco a continuidade ou o início de um tratamento.

Entre as situações mais comuns estão:

• Tratamento negado pelo plano de saúde;
• Cirurgia não autorizada;
• Medicamento de alto custo recusado;
• Demora excessiva para liberar um procedimento;
• Terapias para pessoas com autismo limitadas ou interrompidas;
• Tratamento oncológico negado;
• Ausência de profissional ou clínica credenciada;
• Internação ou atendimento domiciliar recusado;
• Reembolso médico não realizado;
• Cancelamento indevido do plano;
• Reajuste considerado abusivo;
• Dificuldade para obter tratamento ou medicamento pelo SUS;
• Suspeita de erro médico;
• Danos provocados por procedimentos estéticos.

O Escritório Fabiana Longhi Vieira Franz informa atuar na defesa de pacientes em questões envolvendo planos de saúde e SUS, medicamentos de alto custo, liberação de terapias, tratamentos oncológicos, erro médico e dano estético.

Tratamento negado pelo plano de saúde

Receber uma negativa pode causar insegurança, principalmente quando o médico afirma que o tratamento precisa começar rapidamente.

As operadoras podem apresentar justificativas como:

• Procedimento não previsto no rol da ANS;
• Ausência de cobertura contratual;
• Tratamento considerado experimental;
• Período de carência;
• Medicamento de uso domiciliar;
• Falta de profissional na rede credenciada;
• Limitação da quantidade de sessões;
• Exclusão prevista no contrato.

A existência de uma negativa não significa, por si só, que o paciente não possua nenhum direito. É necessário analisar o contrato, a prescrição médica, o relatório clínico, a legislação e a justificativa apresentada pela operadora.

A Lei nº 9.656/1998 disciplina os planos privados de assistência à saúde, enquanto a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que podem permitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais.

Cada situação deve ser examinada individualmente. Uma prescrição médica é importante, mas os demais documentos e circunstâncias também podem influenciar a análise jurídica.

O que fazer quando o plano negar a cobertura?

O primeiro cuidado é solicitar a justificativa da negativa por escrito.

Também é recomendável guardar:

• Número do protocolo de atendimento;
• Pedido médico;
• Relatório detalhado sobre o diagnóstico;
• Justificativa para o tratamento indicado;
• Exames e laudos;
• Carteirinha do plano;
• Contrato, quando disponível;
• Comprovantes de pagamento;
• E-mails e mensagens trocados com a operadora;
• Orçamentos do procedimento ou medicamento.

A ANS orienta o consumidor a procurar inicialmente a própria operadora. Caso o problema não seja resolvido, é possível registrar uma reclamação nos canais da agência, utilizando o protocolo fornecido pelo plano. Nas demandas relacionadas à falta de cobertura assistencial, a operadora possui até cinco dias úteis para responder durante a Notificação de Intermediação Preliminar.

Quando existe risco de agravamento do quadro ou necessidade de início imediato do tratamento, a situação deve ser avaliada rapidamente por um profissional.

Medicamentos de alto custo

Diversos pacientes precisam de medicamentos contínuos ou de valor elevado para controlar doenças graves, crônicas ou raras.

A negativa pode ocorrer tanto no plano de saúde quanto no SUS. Entre os argumentos apresentados estão a ausência no rol, a falta de incorporação ao sistema público, o uso fora da bula ou a inexistência de previsão contratual.

A análise de um pedido relacionado a medicamento de alto custo pode considerar:

• Registro do medicamento;
• Diagnóstico do paciente;
• Tratamentos realizados anteriormente;
• Ausência de alternativa eficaz;
• Evidências científicas;
• Urgência clínica;
• Prescrição do médico responsável;
• Capacidade financeira do paciente;
• Justificativa da negativa.

Um relatório médico detalhado é especialmente importante. O documento deve explicar o quadro clínico, os riscos da ausência do medicamento, as alternativas já utilizadas e os motivos pelos quais aquela opção foi indicada.

O site do Escritório Fabiana Longhi apresenta os medicamentos de alto custo como uma de suas áreas de atuação, tanto em demandas contra planos de saúde quanto em pedidos relacionados ao SUS.

Liberação de terapias para pessoas com autismo

Famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista podem enfrentar dificuldades para conseguir o início ou a continuidade das terapias prescritas.

Alguns dos problemas mais frequentes são:

• Limitação de sessões;
• Redução da carga terapêutica;
• Falta de profissionais credenciados;
• Clínica localizada muito distante;
• Interrupção do tratamento;
• Negativa de determinada abordagem;
• Reembolso insuficiente;
• Demora na autorização.

A continuidade do acompanhamento pode ser relevante para o desenvolvimento e a qualidade de vida do paciente. Por isso, uma interrupção precisa ser analisada com atenção, considerando a prescrição, os relatórios dos profissionais e os possíveis prejuízos decorrentes da suspensão.

O Escritório Fabiana Longhi informa atuar em demandas relacionadas à liberação de terapias e ao acesso a tratamentos destinados a pessoas com autismo.

Tratamentos oncológicos

O diagnóstico de câncer exige acompanhamento médico e cumprimento do planejamento terapêutico.

Cirurgias, quimioterapia, radioterapia, exames e medicamentos podem possuir prazos específicos. Uma demora administrativa pode comprometer o cronograma definido pela equipe médica.

Quando houver negativa ou atraso, o paciente deve reunir:

• Relatório do oncologista;
• Prescrição médica;
• Diagnóstico;
• Exames;
• Pedido de autorização;
• Resposta da operadora;
• Protocolos de atendimento;
• Justificativa da urgência.

O Advogado de Saúde poderá analisar os documentos e verificar quais providências podem ser adotadas. A atuação jurídica não garante previamente determinado resultado, pois cada situação depende das provas, do contrato e da análise das autoridades responsáveis.

Cirurgias e internações não autorizadas

A negativa de uma cirurgia pode ocorrer por divergência sobre a cobertura, material solicitado, hospital escolhido ou indicação médica.

Também existem conflitos envolvendo:

• Próteses e órteses;
• Materiais cirúrgicos;
• Equipe médica;
• Hospital não credenciado;
• Internação em unidade especializada;
• Atendimento de urgência;
• Transferência hospitalar;
• Continuidade da internação.

Antes de aceitar a negativa como definitiva, o paciente deve solicitar os fundamentos por escrito e conferir se a operadora apresentou alguma alternativa compatível com a necessidade clínica.

Em casos urgentes, a demora pode exigir uma avaliação jurídica imediata.

Tratamentos e medicamentos pelo SUS

O direito à saúde também envolve pacientes que dependem do atendimento público.

As dificuldades podem incluir falta de medicamentos, demora para realizar cirurgia, ausência de vaga hospitalar ou indisponibilidade de tratamento especializado.

Antes de uma ação, pode ser necessário demonstrar que houve uma solicitação administrativa e que o paciente não obteve uma solução adequada.

Os documentos podem incluir:

• Cartão do SUS;
• Prescrição médica;
• Relatório clínico;
• Comprovante da solicitação;
• Resposta do órgão público;
• Protocolos;
• Exames;
• Informações sobre a urgência;
• Orçamentos do tratamento.

O escritório informa atuar na defesa de pacientes que encontram dificuldades para obter tratamentos e medicamentos pelo Sistema Único de Saúde.

Reembolso de despesas médicas

Em determinadas situações, o paciente precisa pagar um atendimento particular e posteriormente solicitar o reembolso.

A possibilidade e o valor dependem do contrato, do tipo de plano, da disponibilidade da rede e das circunstâncias em que o serviço foi realizado.

Para solicitar o reembolso, é importante guardar:

• Nota fiscal;
• Recibo;
• Comprovante de pagamento;
• Pedido médico;
• Relatório do atendimento;
• Protocolo da operadora;
• Justificativa da utilização de prestador particular.

A ANS informa que o beneficiário deve apresentar documentos adequados para comprovar o pagamento do serviço ao solicitar o reembolso.

Quando o pedido for recusado ou o valor devolvido parecer incompatível, uma análise do contrato e da memória de cálculo pode esclarecer as possibilidades existentes.

Reajustes e cancelamentos do plano

Os problemas com planos de saúde não estão limitados às negativas de tratamento.

Alguns pacientes enfrentam aumentos expressivos nas mensalidades, exclusão de dependentes ou cancelamento do contrato durante um período de tratamento.

A análise pode considerar:

• Modalidade do plano;
• Data da contratação;
• Histórico das mensalidades;
• Tipo de reajuste;
• Faixa etária;
• Notificações recebidas;
• Existência de tratamento em andamento;
• Justificativa apresentada pela operadora.

Não é possível afirmar que todo aumento seja abusivo ou que qualquer cancelamento seja irregular. As condições contratuais e as regras aplicáveis precisam ser examinadas antes da adoção de uma medida.

Erro médico e falhas no atendimento

Nem todo resultado indesejado caracteriza automaticamente erro médico.

A responsabilidade pode depender da análise da conduta profissional, do prontuário, dos exames, dos riscos informados e da relação entre o atendimento e o dano apresentado pelo paciente.

Algumas situações que podem exigir avaliação são:

• Diagnóstico incorreto ou tardio;
• Procedimento realizado inadequadamente;
• Falta de acompanhamento;
• Erro na administração de medicamento;
• Ausência de informação sobre riscos;
• Falha hospitalar;
• Infecção relacionada a condutas evitáveis;
• Dano físico, emocional ou estético.

O paciente pode solicitar uma cópia do prontuário e reunir laudos, exames, receitas, fotografias e comprovantes das despesas decorrentes do ocorrido.

O Escritório Fabiana Longhi Vieira Franz também apresenta atuação em casos de erro médico e dano estético.

Como um Advogado de Saúde pode ajudar?

A atuação começa com a compreensão do problema e a análise dos documentos.

Dependendo do caso, o profissional poderá:

• Explicar os direitos do paciente;
• Avaliar a justificativa da negativa;
• Solicitar documentos;
• Orientar reclamações administrativas;
• Negociar com a operadora;
• Preparar uma notificação;
• Analisar a possibilidade de uma ação;
• Formular um pedido de urgência;
• Acompanhar o processo;
• Buscar reparação por danos comprovados.

Uma medida de urgência, muitas vezes chamada de liminar, pode ser solicitada quando há elementos que indiquem a necessidade de uma providência rápida. A concessão depende da avaliação judicial e não pode ser garantida antecipadamente.

Conheça o Escritório Fabiana Longhi Vieira Franz

O Escritório Fabiana Longhi Vieira Franz atua de forma especializada em Direito da Saúde, auxiliando pacientes que enfrentam problemas com planos de saúde ou dificuldades para obter atendimento pelo SUS.

Entre as áreas apresentadas pelo escritório estão:

• Negativas de cobertura;
• Medicamentos de alto custo;
• Liberação de terapias;
• Tratamentos para pessoas com autismo;
• Tratamentos oncológicos;
• Erro médico;
• Dano estético;
• Defesa dos direitos dos pacientes.

O escritório informa atender clientes em Curitiba, São José dos Pinhais, Colombo, Blumenau e Lages.

Para conhecer a atuação da equipe e solicitar uma análise, acesse o site da Dra. Fabiana Longhi Vieira Franz e converse com um Advogado de Saúde.

Não enfrente uma negativa sem orientação

Problemas relacionados à saúde costumam surgir em momentos de fragilidade. O paciente já está preocupado com o diagnóstico, o tratamento e a recuperação, enquanto precisa lidar com contratos, documentos e respostas administrativas.

Buscar orientação jurídica pode trazer maior clareza sobre o que fazer, quais documentos reunir e quais caminhos estão disponíveis.

Quanto mais organizada estiver a documentação, mais completa poderá ser a avaliação.

Acesse o site do Escritório Fabiana Longhi Vieira Franz, apresente o seu caso e solicite orientação especializada.

Quando a saúde está em jogo, informação e orientação adequada fazem diferença.

Este conteúdo possui finalidade informativa e não substitui uma consulta jurídica individualizada.